Formulaire de dépistage Covid-19

Utilisez ce formulaire pour dépister les patients avant leur rendez-vous et quand ils arrivent pour leur rendez-vous.

Contrôleur du personnel
Nom du patient Âge du patient
Qui a répondu : Patient Autre précisez)
Méthode de contact : Téléphone Email
Autre

Identifiez-vous et expliquez le but de l'appel, qui est de déterminer s'il y a des considérations spéciales pour leur rendez-vous chez le dentiste. Demander au patient de répondre aux questions suivantes :

QUESTIONS DE DÉPISTAGE
Pré-écran

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon

Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon

Avez-vous l'un des symptômes suivants :
• Fièvre
• Nouvelle apparition de toux
• Aggravation de la toux chronique
• Essoufflement
• Difficulté à respirer
• Gorge irritée
• Difficulté à avaler
• Diminution ou perte du sens du goût ou de l'odorat
• Des frissons
• Maux de tête
• Fatigue/malaise/douleurs musculaires inexpliqués (myalgies)
• Nausées/vomissements, diarrhée, douleurs abdominales il rose (conjonctivite)
• Nez qui coule/congestion nasale sans autre cause connue
OuiNon

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon

Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon

Êtes-vous âgé de 70 ans ou plus et présentez-vous l'un des symptômes suivants : délire, nombre de chutes inexpliqué ou accru, déclin fonctionnel aigu ou aggravation d'affections chroniques ? OuiNon

Au bureau

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon

Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon

Avez-vous l'un des symptômes suivants :
• Fièvre
• Nouvelle apparition de toux
• Aggravation de la toux chronique
• Essoufflement
• Difficulté à respirer
• Gorge irritée
• Difficulté à avaler
• Diminution ou perte du sens du goût ou de l'odorat
• Des frissons
• Maux de tête
• Fatigue/malaise/douleurs musculaires inexpliqués (myalgies)
• Nausées/vomissements, diarrhée, douleurs abdominales il rose (conjonctivite)
• Nez qui coule/congestion nasale sans autre cause connue
OuiNon

Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon

Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon

• Toute réponse « oui » doit être discutée immédiatement avec le dentiste responsable.
• Informez le patient à son arrivée au cabinet, il lui sera demandé de :
o Se désinfecter les mains.
o Répondez aux questions à nouveau.
o Faire éventuellement prendre sa température.
o Remplissez un formulaire reconnaissant le risque de COVID-19.
• Conseillez au patient :
o Seuls les patients sont autorisés à se rendre au cabinet.
o Si possible, pour attendre dans leur voiture jusqu'à leur rendez-vous, appelez le bureau à leur arrivée.