Formulaire de dépistage Covid-19 Formulaire de dépistage Covid-19 Utilisez ce formulaire pour dépister les patients avant leur rendez-vous et quand ils arrivent pour leur rendez-vous. Contrôleur du personnel Nom du patient Âge du patient Qui a répondu : Patient Autre précisez) Méthode de contact : Téléphone Email Autres Identifiez-vous et expliquez le but de l'appel, qui est de déterminer s'il y a des considérations particulières pour leur rendez-vous chez le dentiste. Demandez au patient de répondre aux questions suivantes : QUESTIONS DE DÉPISTAGE Pré-écran Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon Avez-vous l'un des symptômes suivants : • Fièvre • Nouvelle apparition de toux • Aggravation de la toux chronique • Essoufflement • Difficulté à respirer • Gorge irritée • Difficulté à avaler • Diminution ou perte du sens du goût ou de l'odorat • Des frissons • Maux de tête • Fatigue/malaise/douleurs musculaires inexpliqués (myalgies) • Nausées/vomissements, diarrhée, douleurs abdominales il rose (conjonctivite) • Nez qui coule/congestion nasale sans autre cause connue OuiNon Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon Êtes-vous âgé de 70 ans ou plus et présentez-vous l'un des symptômes suivants : délire, nombre de chutes inexpliqué ou accru, déclin fonctionnel aigu ou aggravation d'affections chroniques ? OuiNon Au bureau Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon Avez-vous l'un des symptômes suivants : • Fièvre • Nouvelle apparition de toux • Aggravation de la toux chronique • Essoufflement • Difficulté à respirer • Gorge irritée • Difficulté à avaler • Diminution ou perte du sens du goût ou de l'odorat • Des frissons • Maux de tête • Fatigue/malaise/douleurs musculaires inexpliqués (myalgies) • Nausées/vomissements, diarrhée, douleurs abdominales il rose (conjonctivite) • Nez qui coule/congestion nasale sans autre cause connue OuiNon Avez-vous été en contact étroit avec une personne atteinte d'une maladie respiratoire aiguë ou avez-vous voyagé à l'extérieur de l'Ontario au cours des 14 derniers jours? OuiNon Avez-vous un cas confirmé de COVID-19 ou avez-vous été en contact étroit avec un cas confirmé de COVID-19 ? OuiNon • Toute réponse « oui » doit être discutée immédiatement avec le dentiste responsable. • Informez le patient à son arrivée au cabinet, il lui sera demandé de : o Se désinfecter les mains. o Répondez aux questions à nouveau. o Faire éventuellement prendre sa température. o Remplissez un formulaire reconnaissant le risque de COVID-19. • Conseillez au patient : o Seuls les patients sont autorisés à se rendre au cabinet. o Si possible, pour attendre dans leur voiture jusqu'à leur rendez-vous, appelez le bureau à leur arrivée.