Dentisterie @ Casselman

Formulaire d'accusé de réception du patient

    COVID-19 Pandémie Urgence Risque Dentaire

    Veuillez lire l'accusé de réception du patient ci-dessous et parapher ou signer dans toutes les zones indiquées.
    Je comprends que le nouveau coronavirus cause la maladie connue sous le nom de COVID-19 et qu'il s'agit actuellement d'une pandémie. Je comprends que le nouveau virus coronavirus a une longue période d'incubation pendant laquelle les porteurs du virus peuvent ne pas présenter de symptômes et être toujours contagieux. Pour cette raison, je comprends que les autorités fédérales et provinciales ont recommandé aux Ontariens de rester chez eux et d'éviter tout contact étroit avec d'autres personnes dans la mesure du possible. (initiale)
    Je comprends que les autorités fédérales et provinciales ont demandé aux individus de maintenir une distance sociale d'au moins deux (2) mètres (six (6) pieds) et je reconnais qu'il n'est pas possible de maintenir cette distance tout en recevant des soins dentaires. (initiale)
    Je comprends que la chirurgie buccale/les procédures dentaires peuvent créer des projections d'eau et/ou de sang, ce qui est l'un des moyens par lesquels le nouveau coronavirus peut se propager. Je comprends que la nature ultra-fine du spray peut persister dans l'air pendant des minutes à parfois des heures, ce qui peut transmettre le nouveau coronavirus. (initiale)
    Je comprends qu'en raison des visites d'autres patients, des caractéristiques du nouveau coronavirus et des caractéristiques des procédures dentaires, j'ai un risque élevé de contracter le nouveau coronavirus simplement en étant au cabinet dentaire. (initiale)
    Je confirme que je n'ai PAS DEUX OU PLUS ou les symptômes suivants de la COVID-19 : (i) fièvre, (ii) toux nouvelle ou qui s'aggrave, (iii) mal de gorge, (iv) nez qui coule ou (v) mal de tête. (initiale)
    Si j'ai reçu les résultats du test COVID-19 au cours des trois (3) derniers mois, les derniers résultats que j'ai reçus étaient négatifs.
    (initiale) Le cas échéant, date approximative du test : _
    Je confirme que je n'attends pas les résultats d'un test pour le COVID-19. (initiale)
    Je confirme qu'il ne s'agit pas actuellement d'une période pendant laquelle les autorités de santé publique ont exigé que je m'isole pendant 14 jours. (initiale)

    Je vérifie que les informations que j'ai fournies sur ce formulaire sont véridiques et complètes. Je consens sciemment et volontairement à ce que des traitements chirurgicaux/dentaires d'urgence soient complétés pendant la pandémie de COVID-19.

    SIGNATURE DU PATIENT Date